Résumé factuel
La franchise médicale (1€/boîte, 1€/acte paramédical, 4€/transport) et la participation forfaitaire (2€/consult, acte radio, 24€/séjour hospi >120€) restent à charge même avec mutuelle senior — la loi interdit leur prise en charge par un contrat responsable (Service-Public F165). Plafonds : 50€ franchise + 50€ participation / an / personne (ameli.fr 2026, doublés à 100€ en 2024 puis revenus à 50€).
Après 60 ans, avec traitement chronique (3 boîtes/mois + 1 consult/mois + 1 transport/mois), vous atteignez 50€ franchise en 4 mois et 50€ participation en 6 mois — soit 100€/an non remboursables. Exonérés : mineurs, bénéficiaires CSS, femmes enceintes 6e mois à 12j post-accouchement, ALD pour les actes en lien.
Aucun forfait mutuelle ne peut les couvrir — le seul levier est de réduire le nombre d'actes (génériques, téléconsultation, bon usage). Le 100% Santé et le ticket modérateur restent eux remboursables par la mutuelle senior.
Tableaux 2026 : franchise vs participation
| Prélèvement | Montant | Plafond / an | Mutuelle senior ? |
|---|---|---|---|
| Franchise médicaments | 1€/boîte | 50€ global franchise | Non (interdit) |
| Franchise actes (infirmier, kiné) | 1€/acte | Non | |
| Franchise transport | 4€/transport | Non | |
| Participation consult/médecin | 2€/consult | 50€ global participation | Non |
| Participation radio/biologie <120€ | 2€/acte | Non | |
| Forfait séjour hospi | 24€/séjour si >120€ | Hors plafond 50€ (cumul) | Non |
Sources : ameli.fr franchise 2026 ; Service-Public F165. Le forfait 24€ hospi s'ajoute aux 50€ participation — total 74€/séjour max.
Exemple senior 68 ans, traitement HTA + diabète
3 boîtes/mois = 36€ franchise/an → plafonné à 50€ au 5e mois. 1 consult/mois = 24€ participation/an. 1 transport trimestriel 4€ x4 = 16€ franchise. Total 66€ franchise (plaf 50€ → 50€) + 24€ = 74€ non remboursables + 24€ hospi si 1 séjour → 98€/an.
100€/an non remboursables ?
Normal — la mutuelle ne peut pas les couvrir.
Qui est exonéré ? Seniors, ALD, CSS
| Situation | Franchise 50€ | Participation 50€ + 24€ hospi |
|---|---|---|
| Senior non ALD | Paye 50€ | Paye 50€ + 24€/séjour |
| Senior en ALD (actes en lien) | Exonéré ALD | Exonéré ALD |
| Senior ALD (actes hors ALD) | Paye | Paye |
| Bénéficiaire CSS | Exonéré | Exonéré |
| Mineur (<18 ans) | Exonéré | Exonéré |
| Femme enceinte (6e mois → 12j post) | Exonérée | Exonérée |
Source : ameli.fr — exonérations franchise/participation. L'ALD exonère seulement les actes en lien avec l'ALD, pas les autres soins.
Senior et ALD : le piège
Vous êtes en ALD diabète : la consult diabéto + insuline = exonéré, mais la boîte d'antibio pour angine + consult ORL = franchise 1€ + 2€ payés. 50€/an restent dus pour les actes hors ALD.
Que couvre la mutuelle senior alors ?
✓ Remboursable par mutuelle
- Ticket modérateur (30% consult 26,50€ → 7,95€)
- Dépassements honoraires (OPTAM, secteur 2)
- 100% Santé (optique A, dentaire, audition 950€)
- Forfaits (optique 250€, dentaire 400€, audio 500€)
- Chambre particulière 80€/j, hospi 200%
✗ Jamais par mutuelle responsable
- Franchise 1€/boîte/acte, 4€/transport (50€/an)
- Participation 2€/consult, 24€/séjour hospi (50€+24€)
- Forfait patientèle médecin traitant 2€
- Majoration hors parcours soins
Interdit par art. L871-1 Code sécu — contrat non responsable sinon.
Conséquence : même avec mutuelle senior excellence 300€/mois, vous payez 100€/an de franchises. C'est la loi.
3 cas seniors : combien vous payez vraiment ?
Cas 1 — 66 ans, 3 boîtes HTA + 1 consult/mois
Sécu + mutuelle 100% BR → ticket modérateur 0€. Reste : franchise 36€ → plaf 50€ au 5e mois (36€) + participation 24€ = 60€/an non remboursables. Hospi 0€/an.
Cas 2 — 72 ans, ALD diabète + hospi 5j (facture 1 200€)
Actes ALD = exonéré franchise/participation. Hospi : Sécu 80% = 960€, mutuelle 200% = 240€ → RAC 0€ ticket, mais 24€ forfait séjour (hors ALD si hospi non liée ? 24€ dus). Total 0-24€.
Cas 3 — 68 ans, CSS (ex-CMU) + 4 boîtes/mois
CSS → exonéré franchise + participation. Hospi 24€ exonéré. Mutuelle CSS = 0€ franchise. RAC franchises = 0€. CSS remplace la mutuelle.
Méthodologie : sources officielles
Franchise 1€/4€/50€ et participation 2€/24€/50€ sourcés ameli.fr — Franchise et participation forfaitaire et Service-Public F165/F167 vérifiés 07/09/2026. Plafonds 50€ + 50€ confirmés 2026 (passés à 100€ en mars 2024 puis revenus à 50€ en 2025 — LFSS).
Interdiction mutuelle : Code de la sécurité sociale, art. L871-1 et D871-1 — contrat responsable ne peut couvrir franchise/participation. ALD exonération : art. L322-3.
Mise à jour 07/09/2026 — prochaine revue si LFSS 2027 modifie plafonds.
FAQ senior franchise
Sources officielles
- ameli.fr — Franchise médicale et participation forfaitaire : 1€/4€/50€, 2€/24€/50€, exonérations.
- Service-Public F165 : franchises, participations, plafonds.
- Légifrance — Art. L871-1, D871-1 : interdiction contrat responsable.
- ameli.fr — Remboursements : BR 26,50€, ticket modérateur.
Mise à jour 07/09/2026 — aucun chiffre inventé.